hyponatremia에서 seizure를 하는 경우(hyponatremia의 치료)

80대 여환이었고 seizure를 주소로 내원했다. 이전에 뇌경색 과거력이 있어 CT brain상 infarction lesion이 남아있음을 확인하였고, initial Na level은 115정도로 체크되었다. 이럴 때 경련의 원인이 hyponatremia라고 생각해야 할까 아니면 old CVA라고 생각해야 할까?

경련은 약 1분간 지속되었지만, 의식이 깨지 않은 상태에서 두 번째 seizure를 시작해서 status epilepticus로 생각되어 IV lorazepam을 투여하고 fosphenytoin을 kg당 20mg PE 투여하였다.

찾아보니 acute하게 severe hyponatremia(120미만)가 생긴 경우에는 seizure 등의 중증 신경 증상이 심하지만 chronic하게 hyponatremia가 생긴 경우에는 이러한 신경증상이 드물다고 한다. acute와 chronic을 나누는 기준을 48시간 이내. 환자분은 오랜 기간동안의 poor oral intake가 있어왔을 것으로 생각되었고(cachexic해 보임), 최근의 구역이나 설사 등은 없었따고 하였으므로 chronic sever hyponatremia로 생각되었다. 따라서 일단 여기까지 알아봤을 때에는 metabolic abnormality가 원인이라기 보다는 기존의 cerebral infarction이 원인이라고 생각된다.

hyponatremia의 치료는 크게 acute hyponatremia와 chronic hyponatremia(48시간 기준)으로 나뉜다. acute hyponatremia에서는 증상이 없더라도 sodium level이 130미만일 경우 3% NaCl 용액을 50mL bolus로 줄 수 있다고 되어 있다. 다만 hypotonic 한 소변이 잘 나오고 있어서 저절로 교정이 되고 있는 경우에는 상기 용액을 주지 않는다. 즉, 소변이 잘 나오면서 일시적인 구토 등으로 저나트륨혈증에 빠진 환자의 경우에는 hypertonic 용액을 주지 않고, 소변이 거의 나오지 않으면서 급성으로 저나트륨혈증에 빠진 환자에서만 이렇게 용액을 준다는 이야기다.

acute hyponatremia에서 구역, 구토, 두통, 의식저하, 경련 등의 증상이 있을 경우에는 빠르게(수 시간 내) sodium 농도를 4 ~ 6가량 올려주는 것이 중요하다. 100mL 3% NaCl 용액을 bolus로 주고, sodium 농도 확인 및 증상이 호전되었는지 보고, 증상이 호전되지 않았을 경우에는 최대 추가로 2번까지 100mL 3% NaCl 용액을 줄 수 있다고 되어 있다.

 chronic hyponatremia에서는 증상이 없거나 sodium level이 130에서 134가량 되는 경우에는 hypertonic saline을 쓰지 않는다. 만약 구역, 구토, 두통 등의 중등도의 증상이 있으면서 sodium level이 130미만일 경우에는 두개 내의 병변이 있는지 여부로 치료 방침을 결정한다.

만약 두개내의 최근의 외상, 출혈, 종양이 있어 herniation의 가능성이 있을 경우에는 100mL bolus 3% NaCl 치료 방법을 선택하고, 두개 내 병변이 없으면서 sodium level이 120대일 경우에는 대증적 치료를 한다(약물 조절 등).

만약 중등도의 증상이 있으면서 120미만일 경우에는 3% NaCl을 시간당 15 ~ 30ml 투여할 수 있다.

만약 고도의 증상(경련, 혼수)이 있으면 100mL bolus 3% NaCl 치료법을 사용한다.