Diabetic Ketoacidosis(DKA)의 정의, 치료법

Diabetic ketoacidosis는 몸에서 혈당을 낮추는 호르몬과 높이는 호르몬의 균형에서 혈당을 낮추는 호르몬이 부족해지는 경우에 발생하게 된다. 인슐린을 맞던 환자가 자의로 인슐린 양을 줄이거나, 감염, 심근경색 등으로 체내의 인슐린 작용이 저해될 때 나타나게 된다.

DKA를 한 마디로 정의하자면, high anion gap metabolic acidosis라고 이야기하면 된다. 흔한 오답으로는... 소변에나 혈액에서 케톤체가 나온다..는 답인데, 사실 검출되는 케톤체는 acetoacetate이고 acetoacetate는 beta-hydroxybutyrate로 변환되므로 acetoacetate가 다량 beta-hydroxybutyrate로 변환되면 소변이나 혈액에서 케톤체가 검출되지 않을 수 있다. 교수님께서 DKA가 무엇이냐!!! 라고 물으면,  high AG metabolic acidosis라고 대답하자...

치료의 주요 목표는 volume depletion을 교정하고,  acid-base imblancement를 교정하는 것, electrolyte 를 교정하는 것이다. 상당히 내과적인 질환이라고 할 수 있다. 내과 질환의 꽃....?

환자가 오면 기본 lab을 진행하면서, 경험상 DKA라고 생각되면 hydration을 충분히 해 주어야 한다. 처음 1시간 동안 N/S 15-20ml/kg 주라고 되어 있으니 60kg 성인이라고 생각하면 0.9 - 1.2 L를 한 시간 동안 로딩해 준다... 즉 DKA로 의심되는 환자가 오면 처음에 N/S 1L 로딩한다고 외우자.

일단 초기의 volume depletion 교정을 해 주었고... 이제 electrolyte imbalance에 대한 교정이다.

potassium을 교정해 주어야 하는데, acidosis에서 수소 이온을 세포안으로 들여보내면서 K를 내보내기 때문에 lab상에서 나오는 K값보다 체내에는 K값이 부족하게 된다. K가 5.2를 넘는 경우에만 K를 교정해줄 필요가 없고, K가 정상 범위(3.3 ~ 5.2)에서도 potassium을 교정해 주어야 한다. lab에서 hypokalemia가 나오는 경우에는 당연히 교정해 주어야 하고.

교정 속도는 1L fluid당 K 20-30을 섞어서 준다. 우리 병원에서는 100cc N/S에 KCL fluid 10cc(40mEq의 K가 들어있다)를 섞어서 2시간 동안 준다. 즉 시간당 20mEq의 K를 준다. 바로 앞 문장에서  1L에 20-30mEq를 섞어서 준다고 했으니 시간당 1L의 volume을 준다고 생각하면 거의 맞다.

Na의 경우에는 Na농도가 normal이거나 hypernatremia 의 경우에는 0.45% NaCl 용액으로 바꾸어 달아주고, hyponatremia시에만 0.9% NaCl을 유지해 준다.

이제 acidosis에 대한 교정이다. pH가 6.9 미만일 경우에는 bicarbonate를 투여해 주며, 400ml의 water에 bicarbonate 100mg을 섞어서 투여해 준다고 되어 있다.

당에 대한 교정은 시간당 75mg 이하로 하라고 되어 있고 혈당의 목표는 180 ~ 200 사이를 유지하는 것.혈당이 일단 200에 도달하면 포도당 섞인 용액으로 교체해 주는데, 5D half saline으로 교체해 준다.  potassium도 계속 주고...