당뇨병성 케톤산증(Diabetic ketoacidosis, DKA) 정리

환자는 보통 다음과 같은 증상을 호소하며 응급실에 내원합니다.

• 35세 남환으로 약간 비만해 보이며, 평소보다 갈증이 심해졌다고 하며 복통 및 구역, 구토를 호소합니다. 또한 호흡수가 무척 빨라 보입니다.
• 42세 여환으로 평소 당뇨를 앓고 있었다고 하며, 당일부터의 구역, 구토를 주소로 내원하였습니다. 최근 식욕이 없어 식사를 잘 하지 못해 스스로 당뇨약을 중단했다고 합니다.

당뇨병의 합병증의 하나인 당뇨병성 케톤산증의 기본적인 기전은, 인슐린의 부족과 말초에서의 인슐린 저항성의 증가입니다. 또는 인슐린과 반대 작용을 하는 cortisol 혹은 카테콜라민의 증가가 원인이기도 합니다.

DKA의 진단 기준은 다음과 같습니다.

• 혈중 glucose level 250 mg/dL 이상
• 혈중 pH 7.3 미만
• 혈중 bicarbonate 15 mEq/L 미만
• 케톤산증

당뇨병성 케톤산증의 주요 증상은 다음과 같습니다.

• 구역
• 구토
• 복통
• Kussmaul 호흡 (깊고 빠른 호흡)
• 빈맥
• 발한
• 과일향의 호흡 냄새(케톤향)

당뇨병성 케톤산증의 주요 원인은 다음과 같습니다.

• 폐렴, 요로감염 등의 감염증
• 인슐린의 부족(자가로 중단 혹은 당뇨가 악화되어 인슐린이 상대적으로 부족해질 때)
• 약물 (스테로이드, 글루카곤, 이뇨제인 thiazide, 항정신병 약물인 olanzapine, clozapine)
• 신체 질환의 발생 혹은 악화(심근경색, 췌장염, 저혈량, 외상 등)

당뇨병성 케톤산증의 기전은 다음과 같습니다.

• 인슐린의 상대적 혹은 절대적 부족으로 체내에서 glucose를 에너지원으로 사용하지 못함
• glucose가 부족하다고 느끼는 신체는 더욱 많은 glucose를 간에서 생성함
• 혈액내 glucose의 농도(혈당)가 높아짐
• 에너지를 glucose로 만들어내지 못하기 때문에 신체는 fat을 분해하여 에너지 생성
• 이 과정에서 fat의 대사물로 ketone이 생성됨
• 혈류내 glucose 및 ketone의 농도 증가
• 신장에서는 높아진 농도의 glucose 및 ketone을 배출하기 위해 소변량을 늘림
• 체내 dehydration 악화

당뇨병성 케톤산증에서의 소변 케톤 진단법

당뇨병성 케톤산증의 진단에 쓰이는 소변 케톤은 fat이 분해되어 나오는 beta hydroxybutyrate은 검출하지 못하고 acetone과 acetoacetate만 검출할 수 있어서 위음성을 초래할 수 있습니다. 

당뇨병성 케톤산증에서의 수액 투여

일반적으로 5~6L가량의 dehydrated state로 내원한다고 합니다. 과거에는 일반적으로 0.9% Normal saline을 사용했지만 요즘에는 balanced electrolyte solution을 사용하는 것이 더 좋다고 합니다. (hyperchloremia를 좀 덜 발생하며 metabolic acidosis를 좀 더 효과적으로 교정) 

수액을 투여하는 속도는 첫 1시간 동안 1L, 2시간까지 2L, 4시간까지 3L, 6시간까지 4L 가량을 투여하도록 되어 있습니다. 다만 고령이거나 심부전 등의 기저질환이 있는 경우에는 과량 투여를 주의해야겠지요.

인슐린 투여

IV로 줄 때는 시간당 kg당 0.1 단위를 투여하며 long-acting insulin을 Subcutaneous로 투여합니다. long acting insulin은 평소 환자가 투여하던 용량대로, 혹은 10단위를 투여합니다. 즉, IV를 줄 때 60kg의 환자라면 시간당 6단위를 투여하는 식입니다.

혈당을 시간당 50~75mg/dL로 낮추는 것을 목표로 하며, bolus로 주면 IV continuous하게 줄 때보다 저혈당에 빠질 위험이 높아져서 IV continuous로 주는 것이 좋다고 합니다.

만약 치료 중 혈당이 200mg/dL 이하로 떨어진다면 dextrose를 포함한 수액을 추가합니다.

칼륨의 투여

혈중 칼륨 농도가 5.1 mEq/L 이상이라면 칼륨 없이 인슐린만, 3.4 ~ 5.0이라면 칼륨과 인슐린은 동시에, 3.3 미만이라면 인슐린을 중단하고 칼륨만 투여합니다. 따라서 반드시 인슐린 투여 전에 칼륨 수치를 체크해야 합니다.