폐렴 간호진단 case 케이스스터디

 폐렴은 병원에서 흔히 발생하는 것 중 하나입니다. 여러가지 원인들이 있겠지만 보통 연하장애 환자의 경우 aspiration되어 폐렴으로 발전하는 경우도 있습니다. 오늘은 뇌졸중으로 연하장애가 생겨 L-tube feeding중인 환자의 폐렴에 대해 간호진단을 내려보겠습니다.

 

 

1. 간호문제

1-1 주관적 자료

 

▶ "요즘들어 가래가 부쩍 늘었어요"

▶ "가래 색이 식이 색과 비슷해요."

▶ "얼음팩을 대고 있어고 열이 잘 안떨어져요."

▶ "환자 숨소리가 거칠어지고 힘들어보여요."

1-2 객관적 자료

 

▶ V/S 144/89-102-22-38.0

▶ SPO2 94%, ABGA PO2 78 PCO2 38 reporting 됨.

▶ CRP 10.2 reporting 됨.

▶ suction 시 노란빛의 식이 색과 비슷한 색깔의 sputum 다량 나옴.

▶ 호흡 시 extra muscle 사용하는 등 호흡이 힘들어보임.

▶ 간병인이 feeding 시 앉은자세를 잘 취하지 않았으며, 환자가 힘들다고 해서 식이 후 30분 앉은 체위 유지하는 것을 지키지 않음.

 

 

2. 간호 진단

 

▶ 흡인으로 인한 폐의 염증과 관련된 고체온

3. 간호 목표

 

▶ 체온이 정상범위에 도달한다.

▶ 간병인은 올바른 자세와 방법으로 환자에게 feeding 한다.

 

 

4. 간호 계획

▶ 간병인이 올바른 방법과 자세로 환자에게 feeidng할 수 있게 교육한다.

▶ 자주 suction해주고 특히 식사 전 반드시 suction할 수 있게 교육한다.

▶ 자주 V/S 측정하고 미온수 마사지와 얼음팩등으로 체온조절을 도와준다.

▶ 처방된 항생제와 해열제를 5right에 맞춰 정해진 시간에 투여한다.

▶ 환자 SPO2, BP, urine output 등을 주기적으로 확인하여 sepsis로 넘어가는지 빠르게 알아차린다. 

 

 

5. 간호 수행

▶ 환자에게 간호수행 전 후로 반드시 손소독함.

▶ 간병인에게 feeding과 관련된 교육자료로 설명하며 교육함.

▶ 정확한 feeding 방법과 속도 등 시범을 보여주며, 잘할 수 있는지 확인함.

▶ 식사 전 suction하고 자주 suction할 수 있게 간병인을 교육함.

▶ 2시간 간격으로 V/S와 SPO2 측정함.

	BP	HR	RR	BT	SPO2
10am	144/89	102	22	38.0	94
12MD	138/85	98	20	37.6	95
2pm	135/84	95	20	37.5	97

▶처방된 항생제와 해열제를 정확한 시간에 투여함.

▶미열이 있는 동안 얼음팩과 미온수 마사지를 시행함.

▶소변양의 변화가 있는지 확인함. 

 

6. 간호 평가

 

▶ 체온이 정상범위에 도달함.

▶ 올바른 자세와 방법으로 환자에게 feeding 함.