피부손상 위험성 간호진단 case 케이스스터디

 피부손상 위험성 간호진단은 병원에서 간호기록 시 매우 많이 쓰이는 진단 중 하나입니다. 욕창점수가 높으나 아직 욕창이 발생하지 않은 환자에게 보통 피부손상 위험성을 쓰게 됩니다. 지속적으로 뼈 돌출부위에 압력이 발생하면 욕창이 생기는데요, 이러한 부동자세를 환자가 취하는데는 여러 원인이 있습니다. 수술 후 통증과 관련한 부동, 뇌출혈/뇌경색 이후 마비로 인한 부동, 연령으로 인한 부동, 의식상태 저하로 인한 부동 등이 있습니다.

 

 오늘은 뇌출혈 이후 편마비가 생긴 환자의 피부손상 위험성에 대해 알아보겠습니다.

 

 

 

1. 간호문제

 

1-1 주관적 자료 (S)

▶ "몸을 예전처럼 움직이지 못하니까 더 가만히 있게되요."

▶ "매번 도움 받아 움직여야되니 부탁하고 싶지 않아서요.."

▶ "요즘 항문쪽으로 쓰라린데 바를 수 있는 약 있나요?"

 

1-2 객관적 자료 (O)

▶ 뇌출혈 이후 왼쪽 편마미가 와서 움직임이 불편함.

▶ 하루종일 침상에서 생활함.

▶ 보행 어려움으로 기저귀 차고 있어 습한 피부 상태 유지중임.

▶ 보호자가 체위변경에 대한 중요성 인식이 부족함.

 

 

2. 간호 진단 (A)

▶ 질병으로 인한 부동과 관련된 피부손상 위험성

 

 

3. 간호 목표 

▶ 욕창이 발생하지 않는다.

 

 

4. 간호 계획 (P)

▶ 환자의 정확한 motor와 일상 생활 능력을 사정한다.

▶ 환자가 장기적으로 침상 생활을 해야한다면 공기침대 등 보조수단을 사용한다.

▶ 환자의 피부 습도를 확인 후 건조한 상태를 유지할 수 있게 도와준다.

▶ 하루에 한번 피부가 깨끗하고 건조하게 유지되는지 피부상태를 사정한다.

▶ 환자, 보호자에게 체위변경의 중요성에 대해 교육한다.

 

 

5. 간호 수행

▶ 물리치료실과 연계해 환자의 정확한 motor와 일상생활 능력을 사정함.

▶ 매일 한번씩 물리치료를 받을 수 있게하여 일상생활 활동능력을 증진함.

▶ 침상에서 생활하는 시간이 길기 때문에 공기침대 적용함.

▶ 환자와 보호자에게 체위변경의 중요성을 교육함.

▶ 하루에 한번 피부가 깨끗하고 건조하게 유지되고 있는지 사정함.

▶ 환자 기저귀 발진이 있어 적합한 연고를 제공하고, 자주 기저귀 갈아야함을 교육함.

▶ bed making을 할 때 시트와 환의가 주름지지 않고 팽팽하게 함.

 

6. 간호 평가 (E)

▶ 욕창이 발생하지 않았다.