피부손상 간호진단 case 케이스스터디 욕창 사정 소독 관리

 

1. 간호문제

 

1-1 주관적 자료 (S)

▶ 현재 환자 tra 하고있는 상태. 

▶ 자세가 불편한지 인상을 찡그리고 있음.

 

1-2 객관적 자료 (O)

▶ 환자 C-spine Fx 환자로 어깨위로 M/S 없는 상태임.

▶ 응급실 통해 내원했을 땐 sore 없는 상태였지만 장기간 부동자세로 현재 coccyx G3 10*10 사정됨.

▶ 환자 몸집이 커서 간병인 혼자 체위변경하기 힘들어함.

▶ 욕상 드레싱 부위가 환자 대변볼때마다 묻어서 자주 오염되어 있는 상태임.

 

 

2. 간호 진단 (A)

▶장기간 부동과 관련된 피부손상

 

 

3. 간호 목표 

▶ 욕창이 더 악화되지 않는다.

 

 

4. 간호 계획 (P)

▶ 환자의 sore 상태를 EMR에 사진으로 올려 의료진이 공유한다.

▶ 필요시 협진을 통해 환자에게 적절한 드레싱 방법을 정한다.

▶ 드레싱 시 대변 등 배설물이 뭍지 않게 항문과 떨어지게 붙이며 어쩔 수 없는경우 필름을 붙여 대변이 뭍어도 바로 닦아낼 수 있게 한다.

▶ 자세변경 시 간호사를 불러 2시간 마다 체위변경을 할 수 있게 한다.

▶ 평소 통풍이 잘 되게 기저귀를 열고 미니 선풍기로 습도를 조절한다.

 

5. 간호 수행

▶ 환자의 sore 상태를 EMR 통해 의료진이 공유하고, 피부과 협진 통해 적절한 소독방법을 정함.

▶ 환자 욕창 소독 시 최대한 대변 등 배설물이 뭍지 않게 붙이며, 필요시 방수 필름 등을 부착함.

▶ 대변으로 드레싱이 떨어지거나 상처 안으로 들어가면 즉시 떼어내고 재소독 함.

▶ 2시간 마다 체위변경 함.

▶ 피부가 건조함을 유지할 수 있게 주위 환경을 조절함.

▶ 1주일에 한번 씩 환자 욕창사진을 EMR에 올려 상태를 의료진이 공유함.

 

 

6. 간호 평가 (E)

▶ 욕창이 악화되지 않았다.